STEP 1 / 12
今日はどのような症状でお越しですか？
当てはまるものをすべて選んでください
⚠️ 症状を1つ以上選んでください
STEP 2 / 12
症状はいつ頃から始まりましたか？
⚠️ いずれかを選んでください
STEP 3 / 12
症状のつらさはどのくらいですか？
10段階評価でお選びください（1＝ほぼ気にならない、10＝とても辛い）
1 = 軽い10 = とても辛い
⚠️ 数字を選んでください
STEP 4 / 12
現在の体温を教えてください
測定していない場合は「測定していない」を選んでください
⚠️ いずれかを選んでください
STEP 5 / 12
これまでにかかったことある病気はありますか？
当てはまるものをすべて選んでください（任意）
STEP 6 / 12
現在お薬を飲んでいますか？
⚠️ いずれかを選んでください
STEP 7 / 12
薬や食物にアレルギーはありますか？
⚠️ いずれかを選んでください
STEP 8 / 12
🚬 喫煙について教えてください
1日だいたい何本くらい吸っていましたか？
何年間くらい吸っていましたか？
いつ頃やめましたか？
⚠️ 喫煙状況を選択し、詳細も入力してください
STEP 9 / 12
🍺 お酒ついて教えてください
1回あたりどのくらい飲みますか？
⚠️ いずれかを選んでください（飲む場合は量も選んでください）
STEP 10 / 12
年齢と性別を教えてください
年齢
性別
⚠️ 年齢と性別を両方選んでください
STEP 11 / 12
当院を知ったきっかけを教えてください
⚠️ 選択してください
STEP 12 / 12
医師に伝えておきたいことはありますか？
症状の詳細・前回の受診・心配なことなど。なければ空欄のまま次へ進んでください。
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問診票を送信しました
以下の問診票番号を受付でお伝えください
🎫 問診票番号（本日のみ有効）
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この画面をスタッフにお見せください
📋 受付でのご案内
① 上の「問診票番号」を受付スタッフにお伝えください
② お名前の確認後、問診内容を電子カルテに取り込みます
③ そのままお待ちいただくか、受付でご案内します
スタッフの方へ：問診データはGoogleスプレッドシートに自動記録されます。念のためCSVダウンロードも可能です。ダイナミクスへの取り込みはCSVをご利用ください。